Case : Leptospirosis

Di malam bulan Mei, gadis usia 16 tahun datang ke UGD rumah sakit atas rujukan dari RS daerah tempat tinggalnya. Rujukan dengan folow up pendarahan per vaginam dan suspek sepsis. Gadis ini merasakan nyeri pada seluruh tubuh setiap kali disentuh dan terasa panas. Dikatakan panas disertai menggigil satu hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Gadis itu berbaring terlentang dan tampak gelisah dengan nafas yang tersengah-sengah. Mata dan Kulitnya tampak kekuningan. Buang air kecil terakhir satu hari SMRS berwarna kuning. Pendarahan per vaginam tidak dikeluhkan lagi.
Pendarahan per vaginam terjadi 2 minggu SMRS selama 10 hari. Mendapat penanganan di RS daerah 4 hari SMRS. Pendarahan diawali dengan rasa nyeri pada perut. Buang air kecil (BAK) mulai berkurang sejak sehari sebelum perawatan RS daerah. Haid selama ini normal. Riwayat berhubungan seksual disangkal.

Gadis ini hidup dalam keluarga petani. Dalam keseharian, ia kerap ke sawah membantu orang tua. Tidak ada perlengkapan pengamanan seperti sepatu boat atau selop tangan saat membantu di sawah.

Informasi Tambahan :

Penanganan RS Daerah : Pemberian tranfusi PRC 4 Kolf (Hb 3,3), Ceftacidime, Asam Traneksamat.

TD 110/70, Nadi 90x/menit lembut, isi penuh, Respirasi 28 x/menit ireguler. Suhu 37,6oC. Tingkat kesadaran Compos Mentis GCS E4V5M6.
Sklera Mata tampak kuning dan gambaran ciliari injection. Tidak tampak konjunctiva pucat. Mukosa bibir tampak kering dengan warna merah muda. Pernafasan vesikuler ireguler pendek-pendek, simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak terdengar ronchi maupun whezzing (suara mengi). Detak jantung S1/S2 tunggal reguler, tidak terdapat suara tambahan.
Tampak perut membesar, dinding-dinding perut menegang, bising usus menurun. Tidak teraba pembesaran hati maupun lien. Suara perut timpani setelah pemeriksaan ketok perut (perkusi). Penekanan pada seluruh area perut dirasakan sakit.
Ekstremitas teraba hangat, tidak tampak pembengkakan. Lapisan bawah kuku berwarna merah mudah pada ke empat ekstremitas. Kulit tampak kekuningan di sekujur tubuh. Tidak tampak bintik-bintik merah pada kulit.

Tes Laboratorium :


DL (dalam satuan)

WBC 41,3
Neu 36,9(89,4%)
Lymp 1,92(4,64%)
Mono 2,41 (5,82%)

RBC 3,66
HGB 8,39
HCT 26,4
MCV 72,3
MCH 22,9
MCHC 31,7
PLT 56,1


Bleeding Time 1,00 menit
Cloting Time 12,30 menit

Test Fungsi Hati (dalam satuan)

Bilirubin Total 13,55
Bilirubin indirek 3,615
Birirubin Direk 9,941
Alkali Phospatase 118,80
SGOT 608,70
SGPT 485,20
Total Protein 5,309
Albumin 2,806
Bun 58,02
Creatinin 5,916
Asam Urat 9,771
Glukosa darah sewaktu 133,20
Natrium 133,20
Kalium 4,486
Gambaran Radiologis :
Thoraks = Tidak tampak kelainan
BOF = Gambaran “Hearing Bone”


Diagnosis Kerja :
Observasi Febris e.c Suspek Leptospirosis (Weill’s Disease) dd/ Malaria
Akut Kidney Injury
Anemia Normokromik Normociter e.c perdarahan akut
Trombositopenia
Sepsis
Paralisis Colon


Penanganan Farmakologis :
Benzatin Penicilin G 1,2 juta IU IM tiap 6 jam
Tranfusi PRC hingga Hb ≥ 10 g/dl
Hemodialisis

***

LEPTOSPIROSIS

Penyakit ini sebenarnya banyak terjadi di masyarakat Indonesia yang termasuk dalam kawasan tropis dengan curah hujan sedang hingga tinggi sepanjang tahun. Penyakit Leptoprirosis disebabkan oleh suatu parasit yang namanya Leptospira. Barangkali karena gejalanya yang beragam dan kurangnya informasi dari pelaksana kesehatan, penyakit ini kurang terdengar di masyarakat. Padahal, penyakit leptospirosis ini dapat menimbulkan gejala sakit yang parah sehingga merusak banyak organ di dalam tubuh manusia.

Parasit dengan ukuran panjang 6 mikrometer dan lebar 0,1 mirometer (jauh melebihi jarum terkecil buatan manusia) bersarang pada hewan pengerat dan hewan mamalia lainnya. Tikus diketahui menjadi tempat bersarang paling diminati oleh parasit ini. Parasit ini ternyata lebih memilih tinggal di ginjal ataupun saluran kencing tikus, sehingga apabila tikus buang air kecil sembarangan, maka parasit ini akan turut keluar bersama air kencing. Di sinilah dimulainya perjalanan parasit “menginvasi” manusia. Parasit Leptospira ini akan bertahan hidup dalam genangan air tempat tikus kencing. Seandainya manusia “bermain-main” pada air yang telah terkontaminasi itu, maka kemungkinan untuk terinvasi parasit menjadi besar. Faktor-faktor yang memperbesar kemungkinan itu antara lain :

1. Tidak menggunakan sarana pengaman saat di air yang terkontaminasi
2. Terdapat luka maupun lecet di kulit (terutama kaki)
3. Air genangan tidak sengaja maupun sengaja terminum (tanpa direbus sebelumnya)

Dengan menggunakan semacam bentuk kait pada salah satu ujungnya, Leptospira akan berusaha menuju pembuluh darah lalu “berenang” menuju banyak organ di dalam tubuh manusia, seperti misalnya di selaput otak, di mata, paru-paru, hati, ginjal, bahkan di otot. Kemampuan bergerak ini dikarenakan flagella yang terdapat di ujung yang satunya.

Pada tingkat sakit yang ringan, tidak tampak gejala yang spesifik. Umumnya gejala yang timbul menyerupai gejala flu (Flu-like syndrome) seperti rasa lemas, ngilu pada otot, pilek sedang, dan panas. Kerap juga ditemukan nyeri kepala terus menerus pada bagian dahi dan rongga mata. Apabila ditangani dengan tepat, angka kesembuhan akan tinggi.

Pada tingkat yang berat, atau sering disebut dengan Weil’s disease, ciri khas yang muncul adalah sclera mata dan kulit berwarna kuning (jaundice). Terjadi gangguan pada fungsi ginjal sehingga frekuensi buang air kecil akan menurun. Paru-paru yang terinfeksi Leptospira menimbulkan gejala sesak nafas.
Leptospira juga melukai pembuluh darah sehingga menyebabkan pendarahan kecil dan kerusakan pembuluh darah (vasculitis). Gejala yang timbul berupa bintik-bintik kemerahan pada kulit (petechie hingga ecchimosis).Orang yang terserang juga kerap mengeluh nyeri di perut oleh karena pembesaran hati dan limfe. Angka kematian pada kasus Leptospirosis berat mencapai 15 – 20%, jauh lebih tinggi dibandingkan pada gejala yang ringan.

Oleh karena dapat terjadi perburukan keadaan penderita dengan cepat, maka perlu penanganan yang segera. Bagaimana bisa memastikan bahwa gejala yang sedang diderita adalah gejala Leptospirosis mengingat gejala yang ringan justru menyerupai gejala flu pada umumnya? Secara internasional digunakan sistem scoring (Skor Faine) untuk menentukan kemungkinan terjangkit penyakit Leptospira. Skor itu meliputi 3 kriteria besar, yaitu (A) gejala yang timbul,(B) keadaan lingkungan, dan (C) pemeriksaan penunjang yang akan disarankan oleh dokter. Apabila hanya menggunakan kriteria A dan B (A+B) maka skor yang diharapkan mencapai 26 atau lebih. Jika menggunakan ke tiga kriteria, maka jumlah skor yang diharapkan mencapai 25 atau lebih. Di India, Shivakumar menawarkan Skor Faine yang dimodifikasi mengingat kejadian Leptospirosis sering terjadi pada musim penghujan. Antara Skor Faine dan Skor Faine yang Dimodifikasi tidak terlalu memiliki perbedaan meskipun penulis merasa untuk wilayah Indonesia penggunaan Skor Faine yang Dimodifikasi lebih sesuai.(dapat di unduh melalui link di bawah)

Kriteria Faine

Part A : Clinical Data Part A
Question Score
Headache (2)
Fever (2)
Temp > 39ºC (2)
Conjunctival suffusion (4)
Meningism (4)
Muscle pain (4)
Conjunctival suffusion (10)
+ Meningism
+ Muscle pain
Jaundice (1)
Albuminuria/Nitrogen Retention (2)
Total score :

Part B: Epidemiological factors Part B: Epidemiological Factors
Contact with animals or
Contact with known
Contaminated water (10)
Total :

Part C: Bacteriological and Lab
Findings
Part C: Bacteriological and Lab
Findings
Isolation of leptospira in culture
– Diagnosis certain
Positive Serology (MAT)
Leptospirosis Endemic
Single positive – Low titre (2)
Single positive – High titre (10)
Leptospirosis Non Endemic
Single positive – Low titre (5)
Single positive – High titre (15)
Rising titre (Paired sera) (25)
Total Score :

Apa yang Bisa Dilakukan?

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, jika sudah tampak gejala Leptospirosis berat ataupun skor Faine menunjukkan nilai yang tepat untuk Leptospirosis, segera bawa penderita ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan lebih ahli. Tindakan yang dapat dilakukan selama mempersiapkan diri menuju rumah sakit adalah :

a. Memantau waktu buang air kecil terakhir, warna dan perkiraan jumlahnya.
b. Diperkenankan memberikan obat penurun panas (paracetamol 500mg untuk dewasa) 1 tab dan melaporkan kepada petugas kesehatan kapan waktu pemberian obat penurun panas tersebut.

Tindakan Pencegahan

Mencegah tentu saja lebih baik daripada mengobati. Melihat dari perjalanan invasi Leptospira, maka pencegahan dapat dilakukan pada tingkat host (tempat hidup leptospira), tempat terkontaminasi, dan cara invasi terjadi. Hewan mamalia ataupun hewan peliharaan akan lebih baik untuk mendapatkan vaksin. Tempat terkontaminasi, seperti air yang tergenang, sebaiknya disingkirkan atau diusahakan untuk tidak terjadi. Pencegahan melalui pemutusan cara invasi terjadi dapat dilaukan dengan memasak air yang ingin diminum atau membeli air minum yang terjamin kebersihannya, menggunakan alas kaki atau pengaman kaki saat hendak ke tempat kerja yang memiliki lokasi air tergenang (misalnya sawah), tidak bermain-main di tempat yang becek atau tergenang saat terdapat luka pada bagian kaki atau tubuh yang lainnya.


yN